“We are now analyzing that data, but unlike any of the previous studies, we’ll probably have at least a 90% follow-up evaluating radiographic ASP and we will have symptomatic and asymptomatic patients equally,” Nunley said.
He and his colleagues plan to present the data at the CSRS Annual Meeting in December.
Hilibrand noted that studies like the SPORT trial, which is almost 10 years out, should provide helpful data for tracking ASP.
“In the cervical spine, individual surgeons are now tracking their data over a long period of time,” he said. “I think we will see more information about individual surgeon experience.”
In addition to registries, basic science research is needed to evaluate the effects of a surgical fusion on transferring range of range of motion to the upper cervical spine, Hilibrand said. “Right now most biomechanical studies only look at the lower cervical spine and the effects of fusion on other levels of the lower (C2 to T1) cervical spine,” he said. – by Tina DiMarcantonio
La comprensión de la patología del segmento adyacente en aumento, pero aún hay preguntas con
Todavía existen preguntas acerca de la patología del segmento adyacente y el papel que la degeneración natural y los efectos de la cirugía anterior desempeñan en la condición. Publicaciones que definieron la patología del segmento adyacente y de los registros de datos actualmente en desarrollo están aumentando el entendimiento de que los neurocirujanos y los cirujanos ortopédicos tienen del fenómeno.
» La controversia no es tanto si esto ocurre o no, pero ¿cuánto de ella es sólo la historia natural y cuánto de ello es la cirugía en sí ? » Alan S. Hilibrand , MD, Joseph y Marie Profesor campo de Cirugía Espinal , Director de Educación Médica ortopédica y profesor de cirugía neurológica en el Jefferson Medical College / El Instituto Rothman, en Filadelfia, dijo .
» Los cambios degenerativos se van a producir a medida que envejecemos , no importa lo que hacemos con nuestros cuerpos. Algunas personas dicen que no hay tal cosa como la patología del segmento adyacente , ya que es sólo la historia natural de envejecimiento. Es posible que esto no explicar completamente este fenómeno . Sin embargo, es sin duda más fácil de identificar la patología del segmento adyacente en personas que han tenido una cirugía previa , sólo porque sabemos quiénes son esas personas , » dijo Hilibrand Cirugía de Columna Today.
Es raro que la patología del segmento adyacente clínica que se produzca, según Alan S. Hilibrand , MD, pero dijo que por lo general requiere tratamiento quirúrgico.
Es raro que la clínica de patología del segmento adyacente
que se produzca , de acuerdo con Alan S. Hilibrand , MD ,
pero dijo que por lo general requiere tratamiento quirúrgico.
Hasta hace poco, no existía un sistema de clasificación universalmente aceptada que se ocupa de los aspectos clínicos y radiológicos de la enfermedad del segmento adyacente y la degeneración del segmento adyacente . En 2012 , Michael G. Fehlings , MD , PhD, FRCSC , FACS, y sus colegas realizaron una revisión sistemática para determinar cómo se clasifican y definen estos términos en la literatura revisada por pares. Afirmaron que la enfermedad del segmento adyacente y la degeneración del segmento adyacente se refieren a los cambios degenerativos que se producen después de la cirugía de columna reconstructiva , por lo general en una unidad funcional espinal inmediatamente adyacente . Los cambios pueden incluir la degeneración del disco , la inestabilidad, estenosis espinal , degeneración facetaria y deformidad. Sin embargo , en base a su opinión , no existía ningún sistema de clasificación formal para los trastornos del segmento adyacente cervicales o toracolumbar .
Debido a estos hallazgos , en una edición especial 2012 de la Columna Vertebral, Anderson y sus colegas propusieron » patología del segmento adyacente » como término general para describir los cambios que se producen junto a un nivel que trabajaba anteriormente. Bajo este término general , la patología del segmento adyacente radiográfica (ASP ) incluye cambios artríticos degenerativos en las imágenes . Cuando los cambios radiográficos continuación corresponden a los síntomas clínicos , como dolor , dificultad para caminar o dolor del nervio y radiculopatía , es conocido como ASP clínica.
Las tasas de incidencia
El estudio de referencia 1999 por Hilibrand y sus colegas de 374 pacientes consecutivos seguidos durante 21 años después de artrodesis cervical anterior para el tratamiento de la espondilosis cervical reveló una tasa de incidencia anual de 2.9% de ASP dentro de los primeros 10 años después de la cirugía . Ellos predecir el 25,6% de los pacientes tendría ASP dentro de 10 años después de la cirugía inicial.
Lawrence y sus colegas realizaron una revisión sistemática sobre ASP tras fusión cervical y encontraron una prevalencia de síntomas ASP , de 11 % a 12 % a los 5 años , 16 % a 38 % a los 10 años y el 33 % a los 15 años . Estimaron la tasa media de desarrollo de la degeneración sintomática en la columna cervical después de artrodesis en el 1,6 % al 4,2 % por año. La tasa media de reoperación fue del 0,8 %. Estos autores también realizaron una revisión sistemática de la ASP después de la fusión lumbar y se encontró una incidencia anual de 0,6 % a 3,9 %.
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Las tasas de reintervención varían en base a qué parte de la columna vertebral está implicada en la ASP , la operación anterior y el cirujano , según Hilibrand . Los datos del paciente Spine Outcomes Research Trial ( DEPORTE) , que no es un cirujano o – instituto específico , revelaron que a los 4 años , la tasa general – no sólo para la reoperación ASP- fue de 13 % para los pacientes que se sometieron a cirugía para la estenosis espinal y 15 % para los pacientes que se sometieron a cirugía para tratar la espondilolistesis degenerativa , dijo.
» Si se piensa en ello sobre una base anual, viene a ser aproximadamente el 3 % de los pacientes al año», dijo Hilibrand .
Causas
El debate en ASP es si es causada por cambios degenerativos y la historia natural o si la cirugía anterior juega un papel .
» La verdad es que hay alteraciones biomecánicas que se producen debido a la fusión y de los pacientes que ya tienen cierta predisposición a la degeneración o espondilosis , por lo que es probable que en algún lugar en el medio», James D. Kang , MD , profesor de cirugía ortopédica y neurológica , UPMC dotado silla en la cirugía de columna , vice presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica y director del Laboratorio de Ferguson para la columna vertebral de Investigación de la Universidad de Pittsburgh School of Medicine, dijo .
De hecho , los pacientes con cambios asintomáticos en las imágenes que no se someten a cirugía a menudo muestran ASP cambia el año de imagen posterior.
«Hay personas que tienen una predisposición a la enfermedad degenerativa del disco, » Pierce D. Nunley , MD, director del Instituto de Columna de Louisiana, dijo . «He tenido muchos pacientes con los años que han tenido la enfermedad del disco , y aunque no tenían la cirugía, que he vuelto de 5 o 10 años más tarde con un problema del segmento adyacente . «
Joseph S. Cheng , MD , MS , profesor asociado de neurocirugía y director del Programa de Neurocirugía de columna vertebral en Vanderbilt University Medical Center, en Nashville , Tennessee, dijo que ha tenido pacientes con espondilosis lumbar que no se someten a cirugía , sin embargo, desarrollar la degeneración del segmento adyacente a nivel sólo de cambios progresivos .
«Debido a que no las hemos tomado a la cirugía , no se puede culpar a la fijación quirúrgica , y por lo que uno de los problemas con este concepto de ASP es que hay una historia natural de la progresión de la artritis subyacente de la espondilosis por la zona. Desde un punto de vista biomecánico encima de eso , sabemos que la forma en que limitamos el movimiento de una articulación afectará a las áreas a su alrededor a medida que aumenta el estrés y la tensión , «dijo.
Los pacientes que nacen con la fusión congénita o síndrome de Klippel -Feil , también corren el riesgo de ASP , de acuerdo con Fehlings , profesor de neurocirugía , Gerald y Tootsie Halbert silla en la reparación y regeneración de los nervios , vice presidente del Departamento de Cirugía, y co- presidente del Programa espinal en la Universidad de Toronto. » La patología del segmento adyacente también puede ocurrir como parte de la respuesta natural del cuerpo a la espondilosis en la columna vertebral , que nada tiene que ver con el hecho de que hay un aumento de la tensión mecánica en ese segmento», dijo. «Sólo puede reflejar otra historia natural del paciente. «
Los cambios en la biomecánica
Los cambios en la biomecánica de la columna vertebral causadas por la cirugía se cree que son una de las causas de la ASP.
«La cirugía podría ser una descompresión que causa inestabilidad en el siguiente nivel . Podría tratarse de una fusión, que es la causa más común y lo que vemos con más frecuencia ; e incluso puede ser un reemplazo de disco , ya que incluso con un reemplazo de disco , la biomecánica del segmento de movimiento operado se cambian » , dijo Hilibrand .
Cualquier cosa que afecte el movimiento a través de una articulación y por lo tanto hace que el estrés y la tensión adicional o una mayor carga de las articulaciones circundantes puede llevar a ASP, dijo Cheng.
«Puede ser cualquier cosa, desde la fusión de esa área para igualar el colapso del disco de la degeneración natural», dijo.
En el caso de la artroplastia total de disco (TDA ), si la artroplastia no encaja en el movimiento correctamente o reflejar la carga necesaria teniendo en todo el segmento, que puede conducir a ASP.
«Creo que esa es la discusión entre los dispositivos de rotación de centro fijo vs los dispositivos de traducción de variable para la artroplastia «, dijo Cheng.
En la vertebroplastia , si los cirujanos refuerzan considerablemente un segmento de hueso , ya no absorbe el hueso a pesar de que se considera material cerámico . » Si usted está solidificando ese hueso con cemento , entonces todas las fuerzas que pasan por que se traducen de inmediato a través sin ningún tipo de absorción de la energía y por lo tanto, los segmentos de cerámica de hueso representan un mayor riesgo de fractura «, dijo Cheng.
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Lawrence y sus colegas identificaron varios factores que aumentan el riesgo de ASP en la columna cervical : edad menores de 60 años , fusionando adyacente a C5- 6 y / o C6- 7 , hernia de disco preexistente, y / o compresión dural secundario a la estenosis espinal con un diámetro medio anteroposterior del canal espinal de 13 mm o menos.
Fehlings observó la presencia de cifosis también puede aumentar el riesgo de ASP en la columna cervical .
«Esto se debería a la placa cervical anterior como parte del procedimiento de reconstrucción de cuello uterino» , dijo. » Si esta placa es demasiado cerca del nivel del disco anterior, se podría predisponer el disco anteriormente a la degeneración . «
En la columna lumbar , el grupo de Lawrence encontró los siguientes factores aumentan el riesgo de desarrollar ASP: edad mayor de 60 años, preexistente degeneración facetaria , enfermedad degenerativa del disco , realizando una fusión de varios niveles , parando una construcción en L5 , la realización de una laminectomía adyacente a una fusión , y el disco excesiva altura de distracción durante la fusión intersomática posterior.
Las opciones de tratamiento
Radiográfica ASP es común y rara vez se requiere cirugía.
» ASP clínica es muy raro «, dijo Hilibrand . » Creo que es menos del 3 % por año en mis pacientes de la columna lumbar y, definitivamente, menos del 3 % por año en mis pacientes de la columna cervical . Pero cuando se produce en la columna lumbar, por lo general termina requiriendo cirugía » .
Nunley sugirió cirujanos primero intentan tratar ASP conservadora. » Si usted ha hecho una fusión y el paciente se ha roto el primer nivel , se le acaba de empezar tocando las fichas de dominó hacia abajo», dijo.
» Alrededor de la mitad de los pacientes con patología del segmento adyacente no necesitará ningún tratamiento. Ellos responden al tratamiento no quirúrgico » , dijo Fehlings , que es miembro del Consejo de Redacción Hoy Cirugía de Columna .
Si un paciente requiere cirugía , la forma más estándar para el tratamiento sintomático de ASP es extender la fusión un nivel por encima . «Los resultados en general son excelentes «, dijo .
» Si se trata de cirugía , soy un fan de la tecnología de movimiento de preservación , cuando se indica «, dijo Nunley . » Si las facetas son problemáticos o el paciente tiene espondilolistesis o inestabilidad , por ejemplo, que sin duda no quiere poner un reemplazo de disco allí. Por desgracia , creo que la mayoría de la patología del segmento adyacente , debido al tipo de patología que está presente y la gravedad en el momento se trata de cirugía , requiere de una fusión » .
Cuando el tratamiento quirúrgico de ASP, Cheng dijo que es necesario entender la biomecánica de la columna vertebral .
«Yo no creo en la conservación de la movilidad «, dijo a la Cirugía de Columna Today. «Creo en la conservación de la carga, y así lo trato de ir de nuevo a la biomecánica de la columna vertebral. Si todo lo que hago es extender la fusión sin tener en cuenta la alineación y el centro de gravedad y cómo ese segmento va a ser cargado , entonces no es de extrañar que el siguiente nivel será el siguiente para romper , porque yo no tengo solucionado el problema » .
Los resultados después de la cirugía para ASP en general, no son tan buenos como después de la cirugía inicial.
«Los resultados son, probablemente, el 10 % y el 20 % menos en términos de la satisfacción del paciente total mundial y los resultados «, dijo Kang. » Pero nuestro objetivo es, por supuesto , para el tratamiento de los síntomas neurológicos y prevenir un mayor deterioro o daño. En ese sentido, la cirugía es a menudo exitosa » .
La prevención de ASP
ASP a menudo no puede prevenirse , porque es parte de la historia natural de la degeneración. Sin embargo , para reducir la aparición después de la cirugía inicial, » el cirujano debe tratar de reconstruir la columna vertebral para mantener el equilibrio «, dijo Fehlings . «Eso significa que en la columna cervical que es necesario tener un cierto grado de lordosis cervical y que también quieren evitar herir los discos a nivel adyacente en la columna cervical , evitando colocarlo demasiado cerca del disco encima o por debajo . «
Los cirujanos deben proporcionar el tipo más anatómica de estabilización en la cirugía inicial , de acuerdo con Hilibrand .
» Si usted va a fusionar la columna vertebral, tratar de fusionar en la forma en que fue construido , » dijo. » No le quite o agregue a la lordosis ; no cambie el equilibrio de la columna en general » .
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En la columna lumbar, Nunley advirtió que cuando se utilizan tornillos percutáneos , los cirujanos deben tratar de reducir el trauma al siguiente nivel .
» Estamos pensando en las técnicas mínimamente invasivas y cómo pueden reducir el trauma a un nivel adyacente «, dijo . «A menudo , voy a utilizar tornillos más pequeños en la parte superior – lo que se llama un » aterrizaje suave » – donde usted tiene un poco de flexibilidad a la derecha en la parte superior de la curva para tal vez hacer no tan rígido . Todo tipo de técnicas están saliendo y la gente están recopilando datos , pero, por desgracia , ninguna de estas técnicas se ha demostrado que disminuye las posibilidades de que los síntomas ASP. Pero estamos trabajando en ello » .
Además , los cirujanos deben abordar toda la patología , dijo Hilibrand . «Si un paciente sin duda requiere de una cirugía , y luego toda la patología compresiva debe abordarse en el momento de la cirugía», dijo.
También hay algo de debate en la literatura en cuanto a si o no artroplastia reduce el riesgo de ASP.
«Hay evidencia débil de que hay una tasa ligeramente reducida de la patología del segmento adyacente con la artroplastia , pero todavía no está claro «, dijo Fehlings .
Los investigadores han argumentado que debido TDA permite que el disco se mantenga en movimiento , entonces el segmento adyacente no debe deteriorarse. » Sin embargo, ahora los 5 – o datos de 6 años saliendo muestran que el deterioro del segmento adyacente al lado de los reemplazos totales de disco no es diferente a la de fusión cervical «, dijo Kang, quien es miembro del Consejo de Redacción Hoy cirugía de columna vertebral . » Eso podría conducir directamente a la conclusión de que esta es la historia natural de la paciente, pero no sabemos con certeza porque TDA puede no proporcionar un buen movimiento. El hecho de que los discos se mueve no quiere decir que es el movimiento normal, natural. Todavía puede ser alterado por la biomecánica . No sabemos la respuesta a eso » .
Nunley también pidió la creación de algoritmos para determinar la mejor debe ser tratado un paciente para evitar ASP.
«Vamos a tener que encontrar la manera específicamente para decir, por ejemplo, si usted está entre las edades de 30 [años ] y 50 [años] , si usted no tiene ninguna enfermedad de disco lumbar , usted no tiene osteoporosis , muestra que se va a hacer mejor con el reemplazo de disco «, dijo . » O, si usted tiene 60 años de edad, usted tiene los inicios de la osteoporosis y la enfermedad degenerativa del disco inferior concurrente , es necesario una fusión . Esos tipos de algoritmos creados por los datos basados en la evidencia necesitan para crear. Mientras lo hacen , creo que vamos a ver el costo -efectividad » .
Registros que recopilen datos
No hay registros de todo el país están disponibles actualmente para el seguimiento de estos pacientes y de los casos de ASP . Sin embargo , dijo Hilibrand Cirugía de Columna Hoy esa AOSpine y la Sociedad de Investigación de Columna Cervical ( CSRS ) están trabajando para desarrollar registros. Nunley también está involucrado en el desarrollo de dos registros, uno por la Sociedad de Investigación de la Escoliosis y el otro por el Grupo Internacional de Estudios Spine .
» The Spine Grupo Internacional de Estudios tiene un gran registro en busca de patología del segmento adyacente y tenemos un par de proyectos en curso «, dijo Nunley . » Todavía se están analizando nuestros datos , pero parece que el número es en algún lugar del 2,5% al 4 % anual por el número de casos de patología del segmento adyacente sintomáticos o clínicos . «
Además , la fundación de investigación de Nunley recibió una subvención CSRS sustancial para estudiar todos los pacientes en cuatro estudios de TDA cervicales FDA. Realizaron resonancias magnéticas en todos los pacientes a los 5 años de la operación .
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» Ahora estamos analizando los datos, pero a diferencia de cualquiera de los estudios previos , probablemente vamos a tener por lo menos un 90 % de seguimiento evaluación radiográfica ASP y tendremos los pacientes sintomáticos y asintomáticos por igual», dijo Nunley .
Él y sus colegas planean presentar los datos en la Reunión Anual CSRS en diciembre.
Hilibrand señaló que estudios como el ensayo DEPORTE , que es casi 10 años fuera , deben proporcionar datos útiles para el seguimiento de ASP.
«En la columna cervical , los cirujanos individuales ahora están monitoreando sus datos a través de un largo período de tiempo», dijo. » Creo que vamos a ver más información sobre la experiencia del cirujano individual. «
Además de los registros , se necesita investigación en ciencias básicas para evaluar los efectos de una fusión quirúrgica en la transferencia de gama de la amplitud de movimiento de la columna cervical superior , dijo Hilibrand . «En este momento la mayoría de los estudios biomecánicos sólo miran la columna cervical inferior y los efectos de la fusión sobre otros niveles de la columna cervical inferior ( C2 a T1) «, dijo . – Por Tina DiMarcantonio
References:
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Hilibrand AS. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:519-528.
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Weinstein JN. Spine. 2010. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e0f04d.
For more information:
Joseph S. Cheng, MD, MS, can be reached at T-4224 Medical Center North, Nashville, TN 37232-2380; email: joseph.cheng@vanderbilt.edu.
Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, can be reached at Toronto Western Hospital, West Wing, 4th Floor, Room 4WW449, 399 Bathurst St., Toronto, ON M5T 2S8, Canada; email: michael.fehlings@uhn.ca.
Alan S. Hilibrand, MD, can be reached at 925 Chestnut St., 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: deborah.bauer@rothmaninstitute.com.
James D. Kang, MD, can be reached at Department of Orthopaedics, University of Pittsburgh, Kaufman Medical Building, 3471 Fifth Ave., Suite 1010, Pittsburgh, PA 15213; email: kangjd@upmc.edu.
Pierce D. Nunley, MD, can be reached at 1500 Line Ave., Suite 200, Shreveport, LA 71101; email: pnunley@louisianaspine.org.
Disclosures: Cheng has no relevant financial disclosures. Fehlings receives royalties for the Discover Cervical Disc. Hilibrand receives royalties from Aesculap/B. Braun, Alphatec Spine, Amedica, Biomet, and Zimmer, and has stock or stock options in Amedica, Benvenue Medical, Lifespine, Nexgen, Paradigm Spine, Pioneer Surgical, PSD, Spinal Ventures, Syndicom and Vertiflex. Kang’s institution has a research grant with Johnson & Johnson (Synthes). Nunley’s institution, the Spine Institute of Louisiana Research Foundation, has received routine research support.
What procedures have you performed most often to treat or manage adjacent-segment pathology?
Depends on several factors
What operation we use to treat a patient with symptomatic adjacent-segment pathology depends on numerous factors. These include how many levels are involved, how many levels the original operation involved, the level of the adjacent-segment pathology (ASP), the state of degeneration of that level, the specific pathology at the level causing symptoms, and age of the patient.
For example, a young patient who had a single-level anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) or arthroplasty with an adjacent-segment centrally herniated disc would be an excellent candidate for another ACDF or arthroplasty. If the symptoms are caused by a foraminal disc herniation or bony stenosis, they might also be a candidate for a posterior foraminotomy with or without discectomy. On the other hand, an older person with an anterior decompression and fusion from C4-7 who breaks down at C3-4 and C7-T1 would probably do best from a posterior C3-T2 decompression and fusion. Likewise, a patient who has a segment that is difficult to approach from the anterior is more likely to have a posterior operation and vice versa. Examples include a T1-2 herniated disc, which might be more easily done posteriorly. Alternatively, someone with a history of posterior infection, laminectomy and wound issues with a single-level problem is more likely to have an anterior operation.