http://www.healio.com/spine-surgery/cervical/news/print/spine-surgery-today/%7B9cc82969-7d43-4ed9-a518-f4f8c53d048d%7D/understanding-of-adjacent-segment-pathology-increasing-but-questions-still-remain
Understanding of adjacent-segment pathology increasing, but questions still remain
Questions still exist about adjacent-segment pathology and the role that natural degeneration and any effects previous surgery play in the condition. Publications that defined adjacent-segment pathology and data registries currently in development are increasing the understanding that neurosurgeons and orthopedic surgeons have of the phenomenon.
“The controversy isn’t so much whether this happens or not, but how much of it is just the natural history and how much of it is the surgery itself?” Alan S. Hilibrand, MD, Joseph and Marie Field Professor of Spinal Surgery, Director of Orthopaedic Medical Education and Professor of Neurological Surgery at Jefferson Medical College/The Rothman Institute, in Philadelphia, said.
“Degenerative changes are going to occur as we get older, no matter what we do to our bodies. Some people say there is no such thing as adjacent-segment pathology because it is just the natural history of aging. It is possible that this does entirely explain this phenomenon. However, it is certainly easier to identify adjacent-segment pathology in people who have had previous surgery, just because we know who those people are,” Hilibrand told Spine Surgery Today.
It is rare for clinical adjacent-segment pathology
to occur, according to Alan S. Hilibrand, MD,
but he said it typically requires surgical treatment.
to occur, according to Alan S. Hilibrand, MD,
but he said it typically requires surgical treatment.
Image: Daniel Burke Photography
Until recently, a universally accepted classification system that addresses clinical and radiological issues for adjacent-segment disease and adjacent-segment degeneration did not exist. In 2012, Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, and colleagues conducted a systematic review to determine how these terms are classified and defined in the peer-reviewed literature. They stated that adjacent-segment disease and adjacent-segment degeneration refer to degenerative changes that occur after reconstructive spine surgery, typically at an immediately adjacent functional spinal unit. The changes can include disc degeneration, instability, spinal stenosis, facet degeneration and deformity. However, based on their review, no formal classification system existed for cervical or thoracolumbar adjacent-segment disorders.
Because of these findings, in a 2012 special issue of Spine, Anderson and colleagues proposed “adjacent-segment pathology” as the general term to describe the changes that occur adjacent to a previously operated level. Under this umbrella term, radiographic adjacent-segment pathology (ASP) includes degenerative arthritic changes on imaging. When the radiographic changes then correspond to clinical symptoms, such as pain, difficulty walking or nerve pain and radiculopathy, it is known as clinical ASP.
Incidence rates
The landmark 1999 study by Hilibrand and colleagues of 374 consecutive patients followed for 21 years after anterior cervical arthrodesis for treatment of cervical spondylosis revealed a 2.9% yearly incidence rate of ASP within the first 10 years after surgery. They predicted 25.6% of patients would have ASP within 10 years after the initial surgery.
Lawrence and colleagues conducted a systematic review on ASP following cervical fusion and found a prevalence of symptomatic ASP of 11% to 12% at 5 years, 16% to 38% at 10 years and 33% at 15 years. They estimated the mean rate of symptomatic degeneration development in the cervical spine after arthrodesis at 1.6% to 4.2% per year. The mean rate of reoperation was 0.8%. These authors also conducted a systematic review of ASP after lumbar fusion and found an annual incidence of 0.6% to 3.9%.
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The reoperation rates vary based on which part of the spine is involved in the ASP, the prior operation and the surgeon, according to Hilibrand. Data from the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), which is not surgeon- or institute-specific, revealed that at 4 years, the overall reoperation rate—not just for ASP—was 13% for patients who underwent surgery for spinal stenosis and 15% for patients who underwent surgery to treat degenerative spondylolisthesis, he said.
“If you think about it on a yearly basis, it comes out to be about 3% of patients per year,” Hilibrand said.
Causes
The debate in ASP is whether it is caused by degenerative changes and natural history or if previous surgery plays a role.
“The truth is there are biomechanical alterations that occur due to fusion and patients already have some predisposition to degeneration or spondylosis, so it is probably somewhere in the middle,” James D. Kang, MD, professor of orthopaedic and neurological surgery, UPMC endowed chair in spine surgery, vice chairman of the Department of Orthopaedic Surgery and director of Ferguson Laboratory for Spine Research at the University of Pittsburgh School of Medicine, said.
In fact, patients with asymptomatic changes on imaging who do not undergo surgery often show ASP changes on imaging years later.
“There are people who have a predisposition to degenerative disc disease,”Pierce D. Nunley, MD, director of the Spine Institute of Louisiana, said. “I have had many patients over the years who have had disc disease, and although they did not have surgery, they have come back 5 or 10 years later with an adjacent-segment problem.”
Joseph S. Cheng, MD, MS, associate professor of neurological surgery and director of the Neurosurgery Spine Program at Vanderbilt University Medical Center, in Nashville, Tenn., said that he has had patients with lumbar spondylosis who do not have surgery, yet they develop adjacent-segment degeneration at the levels just from progressive changes.
“Because we haven’t taken them to surgery, you can’t blame the surgical fixation, and so one of the problems with this concept of ASP is there is an underlying natural history of arthritic progression of spondylosis around the area. From a biomechanical standpoint on top of that, we know that how we limit the motion of one joint will affect the areas around it with increasing stress and strain,” he said.
Patients born with congenital fusion, or Klippel-Feil syndrome, are also at risk for ASP, according to Fehlings, professor of neurosurgery, Gerald and Tootsie Halbert chair in neural repair and regeneration, vice chair of the Department of Surgery, and co-chairman of the Spinal Program at University of Toronto. “The adjacent-segment pathology also can occur as part of the natural body response to spondylosis in the spine, which has nothing to do with the fact that there is increased mechanical stress on that segment,” he said. “It may just reflect another natural history of the patient.”
Changes in biomechanics
Changes in spinal biomechanics caused by surgery are believed to be one cause of ASP.
“Surgery could be a decompression that causes instability at the next level. It could be a fusion, which is the most common cause and what we see most frequently; and it can even be a disc replacement, because even with a disc replacement, the biomechanics of the operated motion segment are changed,” Hilibrand said.
Anything that affects motion across a joint and therefore causes additional stress and strain or increased load bearing of the surrounding joints can lead to ASP, Cheng said.
“It can be anything from fusing that area to even disc collapse from natural degeneration,” he said.
In the case of total disc arthroplasty (TDA), if the arthroplasty does not fit the motion properly or reflect the necessary load bearing across the segment, it can lead to ASP.
“I think that is the argument between the fixed center rotation devices vs. the variable translation devices for arthroplasty,” Cheng said.
In vertebroplasty, if surgeons significantly strengthen one bone segment, it no longer absorbs the bone even though it is considered ceramic material. “If you are solidifying that bone with cement, then any forces that go through that are immediately translated through without any absorption of the energy and so, therefore, the ceramic segments of bone carry a higher risk for fracture,” Cheng said.
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Lawrence and colleagues identified several factors that increased the risk for ASP in the cervical spine: age younger than 60 years, fusing adjacent to C5-6 and/or C6-7, preexisting disc herniation, and/or dural compression secondary to spinal stenosis with a mean anteroposterior diameter spinal canal of 13 mm or less.
Fehlings noted the presence of kyphosis may also increase the risk for ASP in the cervical spine.
“This would be due to the anterior cervical plate as part of the cervical reconstruction procedure,” he said. “If this plate is too close to the disc level above, it could predispose the disc above to degeneration.”
In the lumbar spine, Lawrence’s group found the following factors increased the risk for developing ASP: age older than 60 years, preexisting facet degeneration, degenerative disc disease, performing a multilevel fusion, stopping a construct at L5, performing a laminectomy adjacent to a fusion, and excessive disc height distraction during posterior interbody fusion.
Treatment options
Radiographic ASP is common and rarely requires surgery.
“Clinical ASP is pretty uncommon,” Hilibrand said. “I believe it is less than 3% per year in my lumbar spine patients and definitely less than 3% per year in my cervical spine patients. But when it occurs in the lumbar spine, it usually ends up requiring surgery.”
Nunley suggested surgeons first try to treat ASP conservatively. “If you have done a fusion and the patient has broken down the first level, you will just start knocking the dominoes down,” he said.
“About half of patients with adjacent-segment pathology won’t need any treatment. They will respond to nonoperative treatment,” said Fehlings, who is a member of the Spine Surgery Today Editorial Board.
If a patient requires surgery, the most standard way to treat symptomatic ASP is to extend the fusion a level above. “The results generally are excellent,” he said.
“If it comes to surgery, I am a fan of motion-sparing technology, when it is indicated,” Nunley said. “If the facets are problematic or the patient has spondylolisthesis or instability, for example, you certainly don’t want to put a disc replacement there. Unfortunately, I think the majority of adjacent-segment pathology, because of the kind of pathology that is present and the severity at the time it comes to surgery, requires a fusion.”
When surgically treating ASP, Cheng said it is necessary to understand the spine biomechanics.
“I don’t believe in motion preservation,” he told Spine Surgery Today. “I believe in load preservation, and so I treat it by going back to the biomechanics of the spine. If all I do is extend the fusion up without taking into consideration the alignment and center of gravity and how that segment is going to be loaded, then there is no wonder the next level will be the next one to break down because I haven’t fixed the problem.”
Outcomes after surgery for ASP are generally not as good as after the initial surgery.
“The outcomes are probably 10% to 20% less in terms of global total patient satisfaction and outcomes,” Kang said. “But our goal is, of course, to treat the neurologic symptoms and prevent further deterioration or damage. In that regard, the surgery is often successful.”
Preventing ASP
ASP can often not be prevented because it is part of the natural history of degeneration. However, to reduce the occurrence after initial surgery, “the surgeon should try to reconstruct the spine to maintain balance,” Fehlings said. “That means in the cervical spine that you need to have a degree of cervical lordosis and you also want to avoid injuring the adjacent-level discs in the cervical spine by avoiding placing it too close to the disc above or below.”
Surgeons should provide the most anatomical type of stabilization in the initial surgery, according to Hilibrand.
“If you are going to fuse the spine, try to fuse it in the way that it was built,” he said. “Don’t take away or add to the lordosis; don’t change the overall spinal balance.”
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In the lumbar spine, Nunley cautioned that when using percutaneous screws, surgeons should try to reduce the trauma to the next level.
“We’re looking at minimally invasive techniques and how they can reduce trauma to an adjacent level,” he said. “Often, I’ll use smaller screws at the top — what is called a ‘soft landing’ — where you have a little flexibility right at the top of the curve to maybe make it not so stiff. All sorts of techniques are coming out and people are collecting data, but unfortunately, none of these techniques have been proven to decrease the chances of symptomatic ASP. But we are working on it.”
In addition, surgeons should address all pathology, Hilibrand said. “If a patient definitely requires surgery, then all compressive pathology should be addressed at the time of surgery,” he said.
There is also some debate in the literature as to whether or not arthroplasty reduces the risk for ASP.
“There is weak evidence that there is a slightly reduced rate of adjacent-segment pathology with arthroplasty, but it still remains unclear,” Fehlings said.
Researchers have argued that because TDA allows the disc to keep moving, then the adjacent segment should not deteriorate. “However, now the 5- or 6-year data coming out show that the adjacent-segment deterioration next to total disc replacements is not different than that of cervical fusion,” said Kang, who is a member of the Spine Surgery Today Editorial Board. “That might lead directly to the conclusion that this is the natural history of the patient, but we don’t know that for certain because TDA may not provide good motion. Just because the disc moves doesn’t mean it is normal, natural motion. It can still be altered by biomechanics. We don’t know the answer to that.”
Nunley also called for the creation of algorithms to determine how a patient should best be treated to avoid ASP.
“We are going to have to find ways specifically to say, for example, if you’re between the ages of 30 [years] and 50 [years], if you don’t have any lumbar disc disease, you don’t have osteoporosis, it shows that you are going to do better with disc replacement,” he said. “Or, if you are 60 years old, you have the beginnings of osteoporosis and concurrent lower degenerative disc disease, you need a fusion. Those types of algorithms created by evidence-based data need to get created. As they do, I think we will see the cost-effectiveness.”
Registries to collect data
No nationwide registries are currently available to track these patients and ASP cases. However, Hilibrand told Spine Surgery Today that AOSpine and the Cervical Spine Research Society (CSRS) are working to develop registries. Nunley is also involved in the development of two registries, one by the Scoliosis Research Society and the other by the International Spine Study Group.
“The International Spine Study Group has a very large registry looking at adjacent-segment pathology and we have a couple of ongoing projects,” Nunley said. “Our data are still being analyzed, but it appears the number is somewhere from 2.5% to 4% per year for the number of symptomatic or clinical adjacent-segment pathology cases.”
In addition, Nunley’s research foundation received a substantial CSRS grant to study all patients in four FDA cervical TDA studies. They performed MRIs in all the patients at 5 years postoperatively.
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“We are now analyzing that data, but unlike any of the previous studies, we’ll probably have at least a 90% follow-up evaluating radiographic ASP and we will have symptomatic and asymptomatic patients equally,” Nunley said.
He and his colleagues plan to present the data at the CSRS Annual Meeting in December.
Hilibrand noted that studies like the SPORT trial, which is almost 10 years out, should provide helpful data for tracking ASP.
“In the cervical spine, individual surgeons are now tracking their data over a long period of time,” he said. “I think we will see more information about individual surgeon experience.”
In addition to registries, basic science research is needed to evaluate the effects of a surgical fusion on transferring range of range of motion to the upper cervical spine, Hilibrand said. “Right now most biomechanical studies only look at the lower cervical spine and the effects of fusion on other levels of the lower (C2 to T1) cervical spine,” he said. – by Tina DiMarcantonio
La comprensión de la patología del segmento adyacente en aumento, pero aún hay preguntas con
Todavía existen preguntas acerca de la patología del segmento adyacente y el papel que la degeneración natural y los efectos de la cirugía anterior desempeñan en la condición. Publicaciones que definieron la patología del segmento adyacente y de los registros de datos actualmente en desarrollo están aumentando el entendimiento de que los neurocirujanos y los cirujanos ortopédicos tienen del fenómeno.
» La controversia no es tanto si esto ocurre o no, pero ¿cuánto de ella es sólo la historia natural y cuánto de ello es la cirugía en sí ? » Alan S. Hilibrand , MD, Joseph y Marie Profesor campo de Cirugía Espinal , Director de Educación Médica ortopédica y profesor de cirugía neurológica en el Jefferson Medical College / El Instituto Rothman, en Filadelfia, dijo .
» Los cambios degenerativos se van a producir a medida que envejecemos , no importa lo que hacemos con nuestros cuerpos. Algunas personas dicen que no hay tal cosa como la patología del segmento adyacente , ya que es sólo la historia natural de envejecimiento. Es posible que esto no explicar completamente este fenómeno . Sin embargo, es sin duda más fácil de identificar la patología del segmento adyacente en personas que han tenido una cirugía previa , sólo porque sabemos quiénes son esas personas , » dijo Hilibrand Cirugía de Columna Today.
Es raro que la patología del segmento adyacente clínica que se produzca, según Alan S. Hilibrand , MD, pero dijo que por lo general requiere tratamiento quirúrgico.
Es raro que la clínica de patología del segmento adyacente
que se produzca , de acuerdo con Alan S. Hilibrand , MD ,
pero dijo que por lo general requiere tratamiento quirúrgico.
Hasta hace poco, no existía un sistema de clasificación universalmente aceptada que se ocupa de los aspectos clínicos y radiológicos de la enfermedad del segmento adyacente y la degeneración del segmento adyacente . En 2012 , Michael G. Fehlings , MD , PhD, FRCSC , FACS, y sus colegas realizaron una revisión sistemática para determinar cómo se clasifican y definen estos términos en la literatura revisada por pares. Afirmaron que la enfermedad del segmento adyacente y la degeneración del segmento adyacente se refieren a los cambios degenerativos que se producen después de la cirugía de columna reconstructiva , por lo general en una unidad funcional espinal inmediatamente adyacente . Los cambios pueden incluir la degeneración del disco , la inestabilidad, estenosis espinal , degeneración facetaria y deformidad. Sin embargo , en base a su opinión , no existía ningún sistema de clasificación formal para los trastornos del segmento adyacente cervicales o toracolumbar .
Debido a estos hallazgos , en una edición especial 2012 de la Columna Vertebral, Anderson y sus colegas propusieron » patología del segmento adyacente » como término general para describir los cambios que se producen junto a un nivel que trabajaba anteriormente. Bajo este término general , la patología del segmento adyacente radiográfica (ASP ) incluye cambios artríticos degenerativos en las imágenes . Cuando los cambios radiográficos continuación corresponden a los síntomas clínicos , como dolor , dificultad para caminar o dolor del nervio y radiculopatía , es conocido como ASP clínica.
Las tasas de incidencia
El estudio de referencia 1999 por Hilibrand y sus colegas de 374 pacientes consecutivos seguidos durante 21 años después de artrodesis cervical anterior para el tratamiento de la espondilosis cervical reveló una tasa de incidencia anual de 2.9% de ASP dentro de los primeros 10 años después de la cirugía . Ellos predecir el 25,6% de los pacientes tendría ASP dentro de 10 años después de la cirugía inicial.
Lawrence y sus colegas realizaron una revisión sistemática sobre ASP tras fusión cervical y encontraron una prevalencia de síntomas ASP , de 11 % a 12 % a los 5 años , 16 % a 38 % a los 10 años y el 33 % a los 15 años . Estimaron la tasa media de desarrollo de la degeneración sintomática en la columna cervical después de artrodesis en el 1,6 % al 4,2 % por año. La tasa media de reoperación fue del 0,8 %. Estos autores también realizaron una revisión sistemática de la ASP después de la fusión lumbar y se encontró una incidencia anual de 0,6 % a 3,9 %.
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Las tasas de reintervención varían en base a qué parte de la columna vertebral está implicada en la ASP , la operación anterior y el cirujano , según Hilibrand . Los datos del paciente Spine Outcomes Research Trial ( DEPORTE) , que no es un cirujano o – instituto específico , revelaron que a los 4 años , la tasa general – no sólo para la reoperación ASP- fue de 13 % para los pacientes que se sometieron a cirugía para la estenosis espinal y 15 % para los pacientes que se sometieron a cirugía para tratar la espondilolistesis degenerativa , dijo.
» Si se piensa en ello sobre una base anual, viene a ser aproximadamente el 3 % de los pacientes al año», dijo Hilibrand .
Causas
El debate en ASP es si es causada por cambios degenerativos y la historia natural o si la cirugía anterior juega un papel .
» La verdad es que hay alteraciones biomecánicas que se producen debido a la fusión y de los pacientes que ya tienen cierta predisposición a la degeneración o espondilosis , por lo que es probable que en algún lugar en el medio», James D. Kang , MD , profesor de cirugía ortopédica y neurológica , UPMC dotado silla en la cirugía de columna , vice presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica y director del Laboratorio de Ferguson para la columna vertebral de Investigación de la Universidad de Pittsburgh School of Medicine, dijo .
De hecho , los pacientes con cambios asintomáticos en las imágenes que no se someten a cirugía a menudo muestran ASP cambia el año de imagen posterior.
«Hay personas que tienen una predisposición a la enfermedad degenerativa del disco, » Pierce D. Nunley , MD, director del Instituto de Columna de Louisiana, dijo . «He tenido muchos pacientes con los años que han tenido la enfermedad del disco , y aunque no tenían la cirugía, que he vuelto de 5 o 10 años más tarde con un problema del segmento adyacente . «
Joseph S. Cheng , MD , MS , profesor asociado de neurocirugía y director del Programa de Neurocirugía de columna vertebral en Vanderbilt University Medical Center, en Nashville , Tennessee, dijo que ha tenido pacientes con espondilosis lumbar que no se someten a cirugía , sin embargo, desarrollar la degeneración del segmento adyacente a nivel sólo de cambios progresivos .
«Debido a que no las hemos tomado a la cirugía , no se puede culpar a la fijación quirúrgica , y por lo que uno de los problemas con este concepto de ASP es que hay una historia natural de la progresión de la artritis subyacente de la espondilosis por la zona. Desde un punto de vista biomecánico encima de eso , sabemos que la forma en que limitamos el movimiento de una articulación afectará a las áreas a su alrededor a medida que aumenta el estrés y la tensión , «dijo.
Los pacientes que nacen con la fusión congénita o síndrome de Klippel -Feil , también corren el riesgo de ASP , de acuerdo con Fehlings , profesor de neurocirugía , Gerald y Tootsie Halbert silla en la reparación y regeneración de los nervios , vice presidente del Departamento de Cirugía, y co- presidente del Programa espinal en la Universidad de Toronto. » La patología del segmento adyacente también puede ocurrir como parte de la respuesta natural del cuerpo a la espondilosis en la columna vertebral , que nada tiene que ver con el hecho de que hay un aumento de la tensión mecánica en ese segmento», dijo. «Sólo puede reflejar otra historia natural del paciente. «
Los cambios en la biomecánica
Los cambios en la biomecánica de la columna vertebral causadas por la cirugía se cree que son una de las causas de la ASP.
«La cirugía podría ser una descompresión que causa inestabilidad en el siguiente nivel . Podría tratarse de una fusión, que es la causa más común y lo que vemos con más frecuencia ; e incluso puede ser un reemplazo de disco , ya que incluso con un reemplazo de disco , la biomecánica del segmento de movimiento operado se cambian » , dijo Hilibrand .
Cualquier cosa que afecte el movimiento a través de una articulación y por lo tanto hace que el estrés y la tensión adicional o una mayor carga de las articulaciones circundantes puede llevar a ASP, dijo Cheng.
«Puede ser cualquier cosa, desde la fusión de esa área para igualar el colapso del disco de la degeneración natural», dijo.
En el caso de la artroplastia total de disco (TDA ), si la artroplastia no encaja en el movimiento correctamente o reflejar la carga necesaria teniendo en todo el segmento, que puede conducir a ASP.
«Creo que esa es la discusión entre los dispositivos de rotación de centro fijo vs los dispositivos de traducción de variable para la artroplastia «, dijo Cheng.
En la vertebroplastia , si los cirujanos refuerzan considerablemente un segmento de hueso , ya no absorbe el hueso a pesar de que se considera material cerámico . » Si usted está solidificando ese hueso con cemento , entonces todas las fuerzas que pasan por que se traducen de inmediato a través sin ningún tipo de absorción de la energía y por lo tanto, los segmentos de cerámica de hueso representan un mayor riesgo de fractura «, dijo Cheng.
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Lawrence y sus colegas identificaron varios factores que aumentan el riesgo de ASP en la columna cervical : edad menores de 60 años , fusionando adyacente a C5- 6 y / o C6- 7 , hernia de disco preexistente, y / o compresión dural secundario a la estenosis espinal con un diámetro medio anteroposterior del canal espinal de 13 mm o menos.
Fehlings observó la presencia de cifosis también puede aumentar el riesgo de ASP en la columna cervical .
«Esto se debería a la placa cervical anterior como parte del procedimiento de reconstrucción de cuello uterino» , dijo. » Si esta placa es demasiado cerca del nivel del disco anterior, se podría predisponer el disco anteriormente a la degeneración . «
En la columna lumbar , el grupo de Lawrence encontró los siguientes factores aumentan el riesgo de desarrollar ASP: edad mayor de 60 años, preexistente degeneración facetaria , enfermedad degenerativa del disco , realizando una fusión de varios niveles , parando una construcción en L5 , la realización de una laminectomía adyacente a una fusión , y el disco excesiva altura de distracción durante la fusión intersomática posterior.
Las opciones de tratamiento
Radiográfica ASP es común y rara vez se requiere cirugía.
» ASP clínica es muy raro «, dijo Hilibrand . » Creo que es menos del 3 % por año en mis pacientes de la columna lumbar y, definitivamente, menos del 3 % por año en mis pacientes de la columna cervical . Pero cuando se produce en la columna lumbar, por lo general termina requiriendo cirugía » .
Nunley sugirió cirujanos primero intentan tratar ASP conservadora. » Si usted ha hecho una fusión y el paciente se ha roto el primer nivel , se le acaba de empezar tocando las fichas de dominó hacia abajo», dijo.
» Alrededor de la mitad de los pacientes con patología del segmento adyacente no necesitará ningún tratamiento. Ellos responden al tratamiento no quirúrgico » , dijo Fehlings , que es miembro del Consejo de Redacción Hoy Cirugía de Columna .
Si un paciente requiere cirugía , la forma más estándar para el tratamiento sintomático de ASP es extender la fusión un nivel por encima . «Los resultados en general son excelentes «, dijo .
» Si se trata de cirugía , soy un fan de la tecnología de movimiento de preservación , cuando se indica «, dijo Nunley . » Si las facetas son problemáticos o el paciente tiene espondilolistesis o inestabilidad , por ejemplo, que sin duda no quiere poner un reemplazo de disco allí. Por desgracia , creo que la mayoría de la patología del segmento adyacente , debido al tipo de patología que está presente y la gravedad en el momento se trata de cirugía , requiere de una fusión » .
Cuando el tratamiento quirúrgico de ASP, Cheng dijo que es necesario entender la biomecánica de la columna vertebral .
«Yo no creo en la conservación de la movilidad «, dijo a la Cirugía de Columna Today. «Creo en la conservación de la carga, y así lo trato de ir de nuevo a la biomecánica de la columna vertebral. Si todo lo que hago es extender la fusión sin tener en cuenta la alineación y el centro de gravedad y cómo ese segmento va a ser cargado , entonces no es de extrañar que el siguiente nivel será el siguiente para romper , porque yo no tengo solucionado el problema » .
Los resultados después de la cirugía para ASP en general, no son tan buenos como después de la cirugía inicial.
«Los resultados son, probablemente, el 10 % y el 20 % menos en términos de la satisfacción del paciente total mundial y los resultados «, dijo Kang. » Pero nuestro objetivo es, por supuesto , para el tratamiento de los síntomas neurológicos y prevenir un mayor deterioro o daño. En ese sentido, la cirugía es a menudo exitosa » .
La prevención de ASP
ASP a menudo no puede prevenirse , porque es parte de la historia natural de la degeneración. Sin embargo , para reducir la aparición después de la cirugía inicial, » el cirujano debe tratar de reconstruir la columna vertebral para mantener el equilibrio «, dijo Fehlings . «Eso significa que en la columna cervical que es necesario tener un cierto grado de lordosis cervical y que también quieren evitar herir los discos a nivel adyacente en la columna cervical , evitando colocarlo demasiado cerca del disco encima o por debajo . «
Los cirujanos deben proporcionar el tipo más anatómica de estabilización en la cirugía inicial , de acuerdo con Hilibrand .
» Si usted va a fusionar la columna vertebral, tratar de fusionar en la forma en que fue construido , » dijo. » No le quite o agregue a la lordosis ; no cambie el equilibrio de la columna en general » .
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En la columna lumbar, Nunley advirtió que cuando se utilizan tornillos percutáneos , los cirujanos deben tratar de reducir el trauma al siguiente nivel .
» Estamos pensando en las técnicas mínimamente invasivas y cómo pueden reducir el trauma a un nivel adyacente «, dijo . «A menudo , voy a utilizar tornillos más pequeños en la parte superior – lo que se llama un » aterrizaje suave » – donde usted tiene un poco de flexibilidad a la derecha en la parte superior de la curva para tal vez hacer no tan rígido . Todo tipo de técnicas están saliendo y la gente están recopilando datos , pero, por desgracia , ninguna de estas técnicas se ha demostrado que disminuye las posibilidades de que los síntomas ASP. Pero estamos trabajando en ello » .
Además , los cirujanos deben abordar toda la patología , dijo Hilibrand . «Si un paciente sin duda requiere de una cirugía , y luego toda la patología compresiva debe abordarse en el momento de la cirugía», dijo.
También hay algo de debate en la literatura en cuanto a si o no artroplastia reduce el riesgo de ASP.
«Hay evidencia débil de que hay una tasa ligeramente reducida de la patología del segmento adyacente con la artroplastia , pero todavía no está claro «, dijo Fehlings .
Los investigadores han argumentado que debido TDA permite que el disco se mantenga en movimiento , entonces el segmento adyacente no debe deteriorarse. » Sin embargo, ahora los 5 – o datos de 6 años saliendo muestran que el deterioro del segmento adyacente al lado de los reemplazos totales de disco no es diferente a la de fusión cervical «, dijo Kang, quien es miembro del Consejo de Redacción Hoy cirugía de columna vertebral . » Eso podría conducir directamente a la conclusión de que esta es la historia natural de la paciente, pero no sabemos con certeza porque TDA puede no proporcionar un buen movimiento. El hecho de que los discos se mueve no quiere decir que es el movimiento normal, natural. Todavía puede ser alterado por la biomecánica . No sabemos la respuesta a eso » .
Nunley también pidió la creación de algoritmos para determinar la mejor debe ser tratado un paciente para evitar ASP.
«Vamos a tener que encontrar la manera específicamente para decir, por ejemplo, si usted está entre las edades de 30 [años ] y 50 [años] , si usted no tiene ninguna enfermedad de disco lumbar , usted no tiene osteoporosis , muestra que se va a hacer mejor con el reemplazo de disco «, dijo . » O, si usted tiene 60 años de edad, usted tiene los inicios de la osteoporosis y la enfermedad degenerativa del disco inferior concurrente , es necesario una fusión . Esos tipos de algoritmos creados por los datos basados en la evidencia necesitan para crear. Mientras lo hacen , creo que vamos a ver el costo -efectividad » .
Registros que recopilen datos
No hay registros de todo el país están disponibles actualmente para el seguimiento de estos pacientes y de los casos de ASP . Sin embargo , dijo Hilibrand Cirugía de Columna Hoy esa AOSpine y la Sociedad de Investigación de Columna Cervical ( CSRS ) están trabajando para desarrollar registros. Nunley también está involucrado en el desarrollo de dos registros, uno por la Sociedad de Investigación de la Escoliosis y el otro por el Grupo Internacional de Estudios Spine .
» The Spine Grupo Internacional de Estudios tiene un gran registro en busca de patología del segmento adyacente y tenemos un par de proyectos en curso «, dijo Nunley . » Todavía se están analizando nuestros datos , pero parece que el número es en algún lugar del 2,5% al 4 % anual por el número de casos de patología del segmento adyacente sintomáticos o clínicos . «
Además , la fundación de investigación de Nunley recibió una subvención CSRS sustancial para estudiar todos los pacientes en cuatro estudios de TDA cervicales FDA. Realizaron resonancias magnéticas en todos los pacientes a los 5 años de la operación .
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» Ahora estamos analizando los datos, pero a diferencia de cualquiera de los estudios previos , probablemente vamos a tener por lo menos un 90 % de seguimiento evaluación radiográfica ASP y tendremos los pacientes sintomáticos y asintomáticos por igual», dijo Nunley .
Él y sus colegas planean presentar los datos en la Reunión Anual CSRS en diciembre.
Hilibrand señaló que estudios como el ensayo DEPORTE , que es casi 10 años fuera , deben proporcionar datos útiles para el seguimiento de ASP.
«En la columna cervical , los cirujanos individuales ahora están monitoreando sus datos a través de un largo período de tiempo», dijo. » Creo que vamos a ver más información sobre la experiencia del cirujano individual. «
Además de los registros , se necesita investigación en ciencias básicas para evaluar los efectos de una fusión quirúrgica en la transferencia de gama de la amplitud de movimiento de la columna cervical superior , dijo Hilibrand . «En este momento la mayoría de los estudios biomecánicos sólo miran la columna cervical inferior y los efectos de la fusión sobre otros niveles de la columna cervical inferior ( C2 a T1) «, dijo . – Por Tina DiMarcantonio
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Lawrence BD. Spine. 2012. doi:10.1097/BRS.0b013e31826d60d8.
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Weinstein JN. Spine. 2010. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e0f04d.
For more information:
Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, can be reached at Toronto Western Hospital, West Wing, 4th Floor, Room 4WW449, 399 Bathurst St., Toronto, ON M5T 2S8, Canada; email: michael.fehlings@uhn.ca.
Alan S. Hilibrand, MD, can be reached at 925 Chestnut St., 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: deborah.bauer@rothmaninstitute.com.
James D. Kang, MD, can be reached at Department of Orthopaedics, University of Pittsburgh, Kaufman Medical Building, 3471 Fifth Ave., Suite 1010, Pittsburgh, PA 15213; email: kangjd@upmc.edu.
Pierce D. Nunley, MD, can be reached at 1500 Line Ave., Suite 200, Shreveport, LA 71101; email: pnunley@louisianaspine.org.
Disclosures: Cheng has no relevant financial disclosures. Fehlings receives royalties for the Discover Cervical Disc. Hilibrand receives royalties from Aesculap/B. Braun, Alphatec Spine, Amedica, Biomet, and Zimmer, and has stock or stock options in Amedica, Benvenue Medical, Lifespine, Nexgen, Paradigm Spine, Pioneer Surgical, PSD, Spinal Ventures, Syndicom and Vertiflex. Kang’s institution has a research grant with Johnson & Johnson (Synthes). Nunley’s institution, the Spine Institute of Louisiana Research Foundation, has received routine research support.
What procedures have you performed most often to treat or manage adjacent-segment pathology?
Depends on several factors
What operation we use to treat a patient with symptomatic adjacent-segment pathology depends on numerous factors. These include how many levels are involved, how many levels the original operation involved, the level of the adjacent-segment pathology (ASP), the state of degeneration of that level, the specific pathology at the level causing symptoms, and age of the patient.
For example, a young patient who had a single-level anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) or arthroplasty with an adjacent-segment centrally herniated disc would be an excellent candidate for another ACDF or arthroplasty. If the symptoms are caused by a foraminal disc herniation or bony stenosis, they might also be a candidate for a posterior foraminotomy with or without discectomy. On the other hand, an older person with an anterior decompression and fusion from C4-7 who breaks down at C3-4 and C7-T1 would probably do best from a posterior C3-T2 decompression and fusion. Likewise, a patient who has a segment that is difficult to approach from the anterior is more likely to have a posterior operation and vice versa. Examples include a T1-2 herniated disc, which might be more easily done posteriorly. Alternatively, someone with a history of posterior infection, laminectomy and wound issues with a single-level problem is more likely to have an anterior operation.
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In rare cases, a circumferential procedure is necessary. Most commonly, this involves a case where there is severe central stenosis below a long anterior fusion in a patient at risk for pseudarthrosis (eg, C3-7 with a large central disc herniation at C7-T1). An ACDF at this level is already at risk for pseudarthrosis due to the long lever arm of the fused segment above. If the patient has additional risk factors, such as tobacco abuse or diabetes, it might be prudent to operate circumferentially to ensure a high rate of fusion.
K. Daniel Riew, MD, is the Mildred B. Simon Distinguished Professor of Orthopedic Surgery, professor of neurological surgery, chief of cervical spine surgery, and director of the Orthopedic & Rehab Institute for Cervical Spine Surgery at Washington University Orthopedics in St. Louis. He is McDonnell Academy Ambassador at Barnes-Jewish Hospital & Washington University School of Medicine and a member of the Spine Surgery Today Editorial Board. Disclosure: Riew currently receives royalties from Medtronic and Biomet and has received royalties in the past from Osprey. He also owns stocks in Amedica, Benvenue, Expanding Orthopedics, Nexgen Spine, Osprey, Paradigm Spine, Spinal Kinetics, Spineology and Vertiflex. He has received research support from AO Spine, Cerapedics, CSRS, Medtronic and Spinal Dynamics.
