Signos de alarma en pacientes con dolor lumbar 

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad, generadora de gastos de recursos de salud en todo el mundo, especialmente en los países de altos ingresos. La dificultad de brindar un diagnostico definitivo para la mayoría de las presentaciones del dolor lumbar ha dado lugar al  termino “dolor lumbar inespecífico”, el cual suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria. Sin embargo, en algunos pacientes, el lumbago es la manifestación inicial de una patología más grave, como el cáncer, la fractura vertebral, la infección o el síndrome de la cola de caballo.

La fractura vertebral y el cáncer son las patologías más graves que afectan a la columna vertebral. El 1% al 4% de los pacientes con lumbago que consultan en atención primaria tendrá como diagnóstico fractura vertebral, y menos del 1%, el de cáncer primitivo o metastásico.

Para la evaluación clínica y el manejo posterior de los pacientes es importante identificar las patologías graves, particularmente el cáncer. Por ejemplo, la detección precoz del cáncer vertebral podría prevenir la diseminación metastásica posterior. La identificación de la fractura vertebral evitará la prescripción de un tratamiento como la terapia manual así como el inicio de estudios más avanzados y el tratamiento de la condición subyacente (por ej., la osteoporosis).

A pesar de las consecuencias de la falta de diagnóstico de estas patologías graves, su baja prevalencia en atención primaria no justifica la realización de pruebas auxiliares en los pacientes que se presentan con dolor lumbar. Por esta razón, es muy importante contar con herramientas de detección precisas para apoyar las decisiones clínicas acerca de cuándo se deben realizar otras investigaciones en el paciente.

La mayoría de las guías para la práctica clínica sobre el manejo del dolor lumbar recomienda el uso de signos de alarma que ayuden a identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de fractura vertebral o cáncer, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes listas de signos de alarma para detectar las fracturas y tumores malignos vertebrales.

En su revisión sobre dolor lumbar, Koes y col. comprobaron que 8 de 10 guías aprueban 26 signos de alarma para la fractura y 27 para el cáncer. Ninguna de de las 8 guías aprobó el mismo grupo de signos de alarma para cualquiera de esas enfermedades, de manera que no es claro cuáles son las que los médicos deben utilizar en la práctica clínica.

Por otra parte, generalmente las guías no brindan información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados, lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas. Además de la imprecisión, la misma organización puede brindar información inconsistente sobre los signos de alarma. Por ejemplo, la guía clínica del National Institute for Health and Care Excellence para el manejo inicial de la lumbalgia inespecífica no aprueba los signos de alarma, pero sí lo hace en el resumen de los conocimientos clínicos del grupo para el manejo del dolor lumbar.

Para resolver la imprecisión de la aplicación de los signos de alarma en la práctica clínica, los autores realizaron dos revisiones sobre la precisión de pruebas diagnósticas de Cochrane que evalúen la exactitud de los signos de alarma en la detección de las formas más comunes de las fracturas vertebrales patológicas graves y el cáncer en pacientes con dolor lumbar. Han desarrollado un resumen depurado de ambas revisiones para mejorar la ayuda en la toma de decisiones clínicas.

Objetivo: Revisar la evidencia sobre la precisión diagnóstica y de los signos y síntomas de alarma y la detección de las fracturas o neoplasias en pacientes con dolor lumbar en atención primaria, secundaria o terciaria.

Diseño:Revisión sistemática.

Búsqueda:  Medline, OldMedline, Embase, y CINAHL de octybre 2013.

Criterios de inclusión: Estudios diagnósticos básicos que comparan los signos de alarma de las fracturas o neoplasias para una derivación estándar, publicados en cualquier idioma.
Métodos de revisión: La evaluación de la calidad de los estudios y la extracción de datos fue realizada por evaluadores independientes. Para cada signo de alarma se generaron estadísticas y probabilidades post-test de la exactitud diagnóstica.

Resultados: Se incluyeron 14 estudios (8 de atención primaria, 2 de atención secundaria, 4 de atención terciaria) que evaluaron 53 signos de alarma, y  solo 5 estudios evaluaron signos de alarma combinados. No fue posible agrupar los datos debido a la heterogeneidad de los estudios.

Muchos signos de alarma que figuran en las guías actuales no proporcionan prácticamente ningún cambio en la probabilidad de fractura o malignidad, o la precisión diagnóstica no está probada.

Los signos de alarma con probabilidad posterior de generar un estudio más complejo para detectar fracturas fueron:

La probabilidad de fractura vertebral fue mayor en presencia de varios signos de alarma (90%).

El signo de alarma con mayor probabilidad post test para detectar una fractura vertebral fue el antecedente de  malignidad (33%, 22% a 46%).

Comentarios

Los informes de la gran cantidad de signos de alarma aprobados en las guías para el manejo del dolor lumbar inespecífico en atención primaria varían considerablemente y muchos tienen escasa precisión diagnóstica o la misma no está probada.

De los signos de alarma de fractura, la edad más avanzada, el uso prolongado de esteroides, trauma grave y, la contusión o la abrasión aumentan la probabilidad de fractura del 10% al 33%, mientras que la presencia de varios signos de alarma aumentó la probabilidad de fractura entre el 42 % y el 90 %.

De los signos de alarma de cáncer, el antecedente de cáncer aumentó la probabilidad de malignidad entre el 7% y el 33%, mientras que la mayor edad, la pérdida de peso inexplicable y la falta de mejoría después de un mes tienen una probabilidad post-test <3%.

“Nuestros resultados,” dicen los autores, “apoyan el enfoque adoptado por la guía del American College of Physicians, que proporciona una lista de signos de alarma más precisos que otras guías, y hace hincapié en considerar la baja probabilidad de enfermedad (dados los signos de alarma específicos presentes) al tomar decisiones acerca de la necesidad y el momento de para hacer otras investigaciones diagnósticas.

Mientras que la guía menciona como signos de alarma de fractura en los estudios de detección, no menciona el uso de signos de alarma combinados ni la contusión o la abrasión.” Y agregan. “nuestros resultados sugieren que hay que considerar su inclusión a la hora de revisar la guía.

Entre los signos de alarma aprobados por la guía para la detección de tumores malignos, el único signo de alarma que se comprobó que aumenta la posibilidad de malignidad hasta más del 7% fue el antecedente de neoplasia.” Los autores sostienen que sus datos muestran que todos los signos de alarma aprobados en la guía como “menor riesgo” de cáncer tenían una probabilidad post-test <3%, lo que evidencia que la guía distingue entre signos de alarma para riesgos mayores y riesgos menores de cáncer.

Muchas guías no tienen información sobre la precisión diagnóstica de cada signo de alarma. Por ejemplo, la guía europea para el manejo del dolor lumbar inespecífico crónico aprueba 10 signos de alarma, incluyendo los de la fractura y el cáncer: paciente <20 años o >55 años, dolor no relacionado con el movimiento (dolor no mecánico) o, dolor torácico, antecedente de cáncer, uso de esteroides, cambios estructurales, malestar general, pérdida de peso, y déficit neurológico difuso.

De estos, los autores no hallaron evidencia acerca de la edad <20 o el malestar general. La edad >55, el dolor torácico, el dolor no mecánico, el cambio estructural (escoliosis, cifosis), y la pérdida de peso eran todos signos  no informativos, con datos contradictorios sobre el signo de alarma ” déficit difuso neurológico”. Solamente el antecedente de cáncer y el uso de esteroides (prolongado) tuvieron valor informativo.

Además de comprobar que las guías aprueban signos de alarma con poca o ninguna precisión diagnóstica, los autores hallaron que, ante la presencia de algún signo de alarma, las mismas recomiendan la derivación inmediata del paciente para realizarse estudios por imagen.

Por ejemplo. la guía de la West Australian Diagnostic Imaging Pathways aboga por una lista más grande de signos de alarma y propone a los médicos que soliciten estudios por imagen aun habiendo un solo signo de alarma. El seguimiento de este consejo daría lugar a la solicitud injustificada de estudios por imágenes, ya que algunos signos de alarma son comunes (como la edad <20 años o >55 años) o no informativos (como el dolor torácico, que tiene una razón de probabilidad positiva de alrededor de 1 en la detección de malignidad).

Fortalezas y debilidades de la revisión

Los autores combinaron dos revisiones anteriores que siguieron protocolos pre-especificados publicados y que adoptaron los métodos aprobados por la Cochrane Collaboration para investigar, evaluar y resumir la evidencia. Los autores sostienen que esta revisión muestra la falta de normas para lo que constituye un signo de alarma. Un problema para aplicar los resultados de las investigaciones diagnósticas en la práctica es que algunos fundamentos estadísticos puedan ser mal interpretados por los clínicos.

Por lo tanto, el hecho de contar con una lista de signos de alarma con valores de sensibilidad y especificidad, podría no ser óptimo. Una limitación es que la prevalencia de la fractura y la malignidad varió considerablemente entre los estudios (fractura del 0,7% al 11,0%; malignidad de 0% a 7,0%) dependiendo de los métodos y el contexto del estudio.

La variabilidad clínica y de artificios también pudo haber contribuido a las diferencias en la prevalencia. Debido a la heterogeneidad y variabilidad del estudio en cuanto a la calidad, la prevalencia en cada punto de atención se determinó solamente mediante el uso de los estudios con metodología más sólida. Por lo tanto, los autores consideran que los valores de prevalencia y la probabilidad post-test hallados no se pueden generalizar.

En el apéndice del artículo original figuran las conclusiones de los autores sobre las sensibilidades, especificidades y cocientes de probabilidad para todos los signos de alarma que permitan calcular la probabilidad post-test para diferentes tasas de prevalenciia.”Todavía queda trabajo por hacer para determinar cuál es el mejor enfoque para llevar esta información a la práctica diaria.”

Explicaciones posibles e implicancias para los clínicos y responsables políticos

En muchos ámbitos, las imágenes innecesarias representan un problema, con consecuencias adversas para el paciente y la sociedad. Esta revisión, dicen los autores, muestra que la recomendación de algunas guías para hacer estudios por imagen a todos los pacientes que solo presentan un signo de alarma es imprudente.

Dado que el 80% de los pacientes atendidos en atención primaria podría tener al menos un signo de alarma positivo, significaría que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar necesitaría imágenes diagnósticas. Por el contrario, acotan, esta revisión coincide con el enfoque de la guía del American College of Physicians y otras guías, en considerar ante todo, que cuando se toman decisiones acerca de la necesidad y el momento de realizar estudios por imagen se tenga en cuenta la probabilidad de una enfermedad grave (según los signos de alarma específicos presentes) “Nuestros resultados,” dicen, “indican que muchas guías necesitan ser revisadas  para que sus recomendaciones para la práctica estén más firmemente basadas en investigaciones diagnósticas importantes.

Interrogantes sin respuesta e investigaciones futuras

Esta revisión ha puesto de manifiesto la necesidad de más investigaciones diagnósticas de alta calidad parra apoyarse en signos de alarma de mayor precisión. Mucha de la investigación existente ha evaluado cuadros clínicos sencillos y “nuestro resultados indican que podría ser más útil evaluar cuadros combinados, como se hace con otras normas de decisión, como la regla del tobillo de Otawa y la Canadian C-Spine Rule. Si bien existen algunas normas de decisión, todas están en etapa de desarrollo y esperan la validación externa.

Existe la necesidad de revisiones sistemáticas de los signos de alarma para detectar otras condiciones y también la espondilitis anquilosante. Por último, un tema importante para la investigación futura es que hay que considerar cuál es la manera óptima de proporcionar esta información para que los clínicos dispongan de ella en su lugar de práctica, en un formato fácilmente comprensible.

♦ Traducción y resumenn objetivo: Dra. Marta Papponetti