Signos de alarma en pacientes con dolor lumbar
Introducción
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad, generadora de gastos de recursos de salud en todo el mundo, especialmente en los países de altos ingresos. La dificultad de brindar un diagnostico definitivo para la mayoría de las presentaciones del dolor lumbar ha dado lugar al termino “dolor lumbar inespecífico”, el cual suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria. Sin embargo, en algunos pacientes, el lumbago es la manifestación inicial de una patología más grave, como el cáncer, la fractura vertebral, la infección o el síndrome de la cola de caballo.
La mayoría de las guías para la práctica clínica sobre el manejo del dolor lumbar recomienda el uso de signos de alarma que ayuden a identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de fractura vertebral o cáncer, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes listas de signos de alarma para detectar las fracturas y tumores malignos vertebrales.
Por otra parte, generalmente las guías no brindan información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados, lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas. Además de la imprecisión, la misma organización puede brindar información inconsistente sobre los signos de alarma. Por ejemplo, la guía clínica del National Institute for Health and Care Excellence para el manejo inicial de la lumbalgia inespecífica no aprueba los signos de alarma, pero sí lo hace en el resumen de los conocimientos clínicos del grupo para el manejo del dolor lumbar.
Para resolver la imprecisión de la aplicación de los signos de alarma en la práctica clínica, los autores realizaron dos revisiones sobre la precisión de pruebas diagnósticas de Cochrane que evalúen la exactitud de los signos de alarma en la detección de las formas más comunes de las fracturas vertebrales patológicas graves y el cáncer en pacientes con dolor lumbar. Han desarrollado un resumen depurado de ambas revisiones para mejorar la ayuda en la toma de decisiones clínicas.
Objetivo: Revisar la evidencia sobre la precisión diagnóstica y de los signos y síntomas de alarma y la detección de las fracturas o neoplasias en pacientes con dolor lumbar en atención primaria, secundaria o terciaria.
Diseño:Revisión sistemática.
Búsqueda: Medline, OldMedline, Embase, y CINAHL de octybre 2013.
Criterios de inclusión: Estudios diagnósticos básicos que comparan los signos de alarma de las fracturas o neoplasias para una derivación estándar, publicados en cualquier idioma.
Métodos de revisión: La evaluación de la calidad de los estudios y la extracción de datos fue realizada por evaluadores independientes. Para cada signo de alarma se generaron estadísticas y probabilidades post-test de la exactitud diagnóstica.
Resultados: Se incluyeron 14 estudios (8 de atención primaria, 2 de atención secundaria, 4 de atención terciaria) que evaluaron 53 signos de alarma, y solo 5 estudios evaluaron signos de alarma combinados. No fue posible agrupar los datos debido a la heterogeneidad de los estudios.
- Mayor edad (9%)
- Uso prolongado de corticosteroides (33%, 10% a 67%)
- Trauma grave (11%, 8% a 16%)
- Presencia de una contusión o abrasión (62%, 49% a 74%).
Comentarios
Los informes de la gran cantidad de signos de alarma aprobados en las guías para el manejo del dolor lumbar inespecífico en atención primaria varían considerablemente y muchos tienen escasa precisión diagnóstica o la misma no está probada.
“Nuestros resultados,” dicen los autores, “apoyan el enfoque adoptado por la guía del American College of Physicians, que proporciona una lista de signos de alarma más precisos que otras guías, y hace hincapié en considerar la baja probabilidad de enfermedad (dados los signos de alarma específicos presentes) al tomar decisiones acerca de la necesidad y el momento de para hacer otras investigaciones diagnósticas.
Muchas guías no tienen información sobre la precisión diagnóstica de cada signo de alarma. Por ejemplo, la guía europea para el manejo del dolor lumbar inespecífico crónico aprueba 10 signos de alarma, incluyendo los de la fractura y el cáncer: paciente <20 años o >55 años, dolor no relacionado con el movimiento (dolor no mecánico) o, dolor torácico, antecedente de cáncer, uso de esteroides, cambios estructurales, malestar general, pérdida de peso, y déficit neurológico difuso.
Además de comprobar que las guías aprueban signos de alarma con poca o ninguna precisión diagnóstica, los autores hallaron que, ante la presencia de algún signo de alarma, las mismas recomiendan la derivación inmediata del paciente para realizarse estudios por imagen.
Fortalezas y debilidades de la revisión
Los autores combinaron dos revisiones anteriores que siguieron protocolos pre-especificados publicados y que adoptaron los métodos aprobados por la Cochrane Collaboration para investigar, evaluar y resumir la evidencia. Los autores sostienen que esta revisión muestra la falta de normas para lo que constituye un signo de alarma. Un problema para aplicar los resultados de las investigaciones diagnósticas en la práctica es que algunos fundamentos estadísticos puedan ser mal interpretados por los clínicos.
En el apéndice del artículo original figuran las conclusiones de los autores sobre las sensibilidades, especificidades y cocientes de probabilidad para todos los signos de alarma que permitan calcular la probabilidad post-test para diferentes tasas de prevalenciia.”Todavía queda trabajo por hacer para determinar cuál es el mejor enfoque para llevar esta información a la práctica diaria.”
Explicaciones posibles e implicancias para los clínicos y responsables políticos
En muchos ámbitos, las imágenes innecesarias representan un problema, con consecuencias adversas para el paciente y la sociedad. Esta revisión, dicen los autores, muestra que la recomendación de algunas guías para hacer estudios por imagen a todos los pacientes que solo presentan un signo de alarma es imprudente.
Interrogantes sin respuesta e investigaciones futuras
Esta revisión ha puesto de manifiesto la necesidad de más investigaciones diagnósticas de alta calidad parra apoyarse en signos de alarma de mayor precisión. Mucha de la investigación existente ha evaluado cuadros clínicos sencillos y “nuestro resultados indican que podría ser más útil evaluar cuadros combinados, como se hace con otras normas de decisión, como la regla del tobillo de Otawa y la Canadian C-Spine Rule. Si bien existen algunas normas de decisión, todas están en etapa de desarrollo y esperan la validación externa.
¿Qué se sabe sobre este tema? La mayoría de las guías para la práctica clínica proporciona «signos de alarma» que sugieren la necesidad de hacer pruebas de detección para la fractura vertebral o el cáncer en pacientes que presentan dolor lumbar, pero que no hay acuerdo sobre cuál de ellas se utiliza. El número total de signos de alarma aprobados en las guías clínicas es grande. |
¿Qué añade este estudio? Se identificó evidencia de la precisión diagnóstica de los signos de alarma para las fracturas y tumores malignos vertebrales: edad avanzada, uso prolongado de corticoides, traumatismos graves y la presencia de una contusión o abrasión; estos signos aumentaron la probabilidad de fractura; la probabilidad fue mayor con señales de alerta múltiples. Solo el antecedente de malignidad aumenta la probabilidad de malignidad médular. |
